Farmaceuta coraz częściej spotyka pacjenta, któremu warto zadać jedno dodatkowe pytanie: „A czy był/a Pan/Pani szczepiony/a przeciw RSV?”
Jeszcze kilka lat temu RSV – respiratory syncytial virus, czyli syncytialny wirus oddechowy – kojarzył się przede wszystkim z zapaleniem oskrzelików u niemowląt. Dziś wiemy, że jest to zdecydowanie zbyt wąskie spojrzenie.
RSV może powodować ciężkie zakażenia dolnych dróg oddechowych również u osób dorosłych, przede wszystkim starszych, z chorobami przewlekłymi, z obniżoną odpornością i z zespołem kruchości. Zakażenie może prowadzić do zapalenia płuc, zaostrzenia POChP lub astmy, dekompensacji niewydolności serca, hospitalizacji, utraty sprawności, a u najbardziej obciążonych pacjentów – także do zgonu.
Dlatego rozmowa o RSV nie powinna zaczynać się od pytania:
„Czy pacjent często się przeziębia?”
Znacznie ważniejsze jest:
„Co może się wydarzyć, jeżeli ten konkretny pacjent zachoruje na RSV?”
To właśnie ocena ryzyka ciężkiego przebiegu powinna być punktem wyjścia do decyzji o szczepieniu.
1. RSV – co właściwie powoduje?
RSV jest wirusem RNA zakażającym nabłonek dróg oddechowych. Występują dwa główne podtypy – RSV A i RSV B. Zakażenie szerzy się przede wszystkim drogą kropelkową oraz przez bezpośredni kontakt z wydzielinami osoby zakażonej i skażonymi powierzchniami.
W Polsce zakażenia mają charakter sezonowy. Sezon RSV przypada zwykle na okres od jesieni do wiosny, najczęściej od października/listopada do kwietnia/maja. (Szczepienia.Info)
U zdrowej osoby dorosłej zakażenie często przypomina przeziębienie:
- katar,
- kaszel,
- ból gardła,
- uczucie rozbicia,
- gorączkę lub stan podgorączkowy.
I właśnie to może być mylące.
U pacjenta 30-letniego RSV może oznaczać kilka dni infekcji.
U pacjenta 78-letniego z niewydolnością serca i POChP ta sama infekcja może skończyć się hospitalizacją.
U osób z grup ryzyka zakażenie może zstępować do dolnych dróg oddechowych, powodując zapalenie oskrzeli, zapalenie oskrzelików lub zapalenie płuc. Może również destabilizować istniejące wcześniej choroby przewlekłe. CDC wymienia m.in. zaostrzenia astmy, POChP i niewydolności serca jako istotne konsekwencje RSV u dorosłych.
2. Dlaczego RSV jest szczególnie niebezpieczny dla osoby starszej?
Nie chodzi wyłącznie o metrykę.
Starzeniu towarzyszy immunosenescencja, czyli stopniowe osłabienie odpowiedzi immunologicznej. Jednocześnie wraz z wiekiem narasta liczba chorób współistniejących, zmniejsza się rezerwa fizjologiczna i częściej występuje zespół kruchości.
W praktyce klinicznej warto myśleć o trzech elementach:
wiek + choroby współistniejące + sprawność funkcjonalna.
Przykład 1
Pacjentka, 67 lat, aktywna zawodowo, bez istotnych chorób przewlekłych.
Jej ryzyko ciężkiego RSV jest inne niż u pacjenta, 67 lat, z POChP, cukrzycą, niewydolnością serca, przewlekłą chorobą nerek i ograniczoną mobilnością.
Ten sam wiek – zupełnie inne ryzyko.
Dlatego wiek jest bardzo ważnym, ale nie jedynym kryterium kwalifikacji pacjenta do profilaktyki.
3. Kogo szczególnie warto identyfikować w aptece?
Szczególnej uwagi wymagają osoby starsze oraz pacjenci z chorobami zwiększającymi prawdopodobieństwo ciężkiego przebiegu zakażenia.
Do najważniejszych grup należą pacjenci z:
- przewlekłymi chorobami płuc – POChP, astmą, śródmiąższowymi chorobami płuc,
- przewlekłymi chorobami sercowo-naczyniowymi, szczególnie niewydolnością serca,
- cukrzycą,
- przewlekłą chorobą nerek,
- zaburzeniami odporności lub leczeniem immunosupresyjnym,
- chorobami prowadzącymi do znacznego ograniczenia rezerwy czynnościowej,
- zespołem kruchości,
- zaawansowanym wiekiem,
- pobytem w placówkach opieki długoterminowej.
Ryzyko ciężkiego przebiegu rośnie szczególnie wtedy, gdy czynniki te współistnieją.
4. Jak wygląda RSV u starszego pacjenta? Nie zawsze „podręcznikowo”
To szczególnie ważny aspekt dla farmaceutów.
Starszy pacjent nie zawsze zgłosi wysoką gorączkę i typowe objawy infekcji.
Może pojawić się:
- narastająca duszność,
- osłabienie,
- utrata apetytu,
- odwodnienie,
- pogorszenie tolerancji wysiłku,
- splątanie,
- upadek,
- pogorszenie kontroli chorób przewlekłych.
Pacjent lub rodzina mogą powiedzieć:
„Od infekcji mama właściwie przestała chodzić.”
albo:
„Tata miał tylko kaszel, ale od dwóch dni jest bardzo słaby i zaczęły mu puchnąć nogi.”
To może być nie tyle „zwykłe przeziębienie”, ile infekcja prowadząca do dekompensacji niewydolności serca lub rozwijającego się zapalenia płuc.
U osoby starszej infekcja może więc uruchomić kaskadę:
RSV → osłabienie → mniejsza aktywność → utrata siły mięśniowej → pogorszenie samodzielności → hospitalizacja → dalsza utrata sprawności.
Dlatego znaczenie szczepienia u seniora wykracza poza samo zapobieganie kaszlowi i gorączce.
5. Po co szczepić przeciw RSV?
Celem szczepienia nie jest przede wszystkim wyeliminowanie każdego zakażenia RSV.
Najważniejszym celem jest:
zmniejszenie ryzyka choroby dolnych dróg oddechowych i jej ciężkich następstw.
To bardzo ważne w rozmowie z pacjentem.
Pacjent może zapytać:
„Czy jak się zaszczepię, to już na pewno nie zachoruję?”
Farmaceuta może odpowiedzieć:
„Żadna szczepionka nie daje stuprocentowej ochrony przed samym zakażeniem. Najważniejsze jest to, że szczepienie znacząco zmniejsza ryzyko ciężkiego przebiegu choroby dolnych dróg oddechowych, czyli tego, czego najbardziej obawiamy się u osób starszych i przewlekle chorych.”
W badaniach szczepionek przeciw RSV wykazano istotne ograniczenie częstości RSV-zależnych zakażeń dolnych dróg oddechowych. Dla Abrysvo w badaniach osób ≥60 lat redukcja ryzyka LRTD wynosiła około 67%, a cięższego przebiegu ponad 85%. Wynik zależy jednak od definicji punktu końcowego, populacji i okresu obserwacji, dlatego procentów nie należy bezpośrednio porównywać pomiędzy różnymi badaniami szczepionek.
6. Jakie szczepionki przeciw RSV mamy obecnie?
Na poziomie Unii Europejskiej dopuszczone są obecnie trzy szczepionki przeciw RSV: Abrysvo, Arexvy i mResvia. W praktycznych polskich materiałach dotyczących realizacji i refundacji szczepień wymieniane są przede wszystkim Abrysvo i Arexvy.
Abrysvo
Jest to rekombinowana, biwalentna szczepionka zawierająca antygen białka F RSV A oraz RSV B w stabilizowanej konformacji prefuzji.
Może być stosowana:
- u osób od 18. roku życia w profilaktyce choroby dolnych dróg oddechowych wywołanej RSV,
- u kobiet ciężarnych w celu ochrony dziecka przed RSV w pierwszych miesiącach życia. (European Medicines Agency (EMA))
Arexvy
To rekombinowana szczepionka przeciw RSV zawierająca antygen RSVPreF3 z adiuwantem.
Aktualne europejskie wskazanie obejmuje osoby od 18. roku życia w celu zapobiegania chorobie dolnych dróg oddechowych wywołanej RSV. (European Medicines Agency (EMA))
mResvia
Jest szczepionką mRNA kodującą stabilizowane białko F RSV w konformacji prefuzji. W UE posiada wskazania do stosowania u osób dorosłych, natomiast polski system refundacji szczepień przeciw RSV koncentruje się obecnie na preparatach Abrysvo i Arexvy.
7. Rejestracja nie oznacza automatycznie, że każdemu 18-latkowi trzeba zaproponować szczepienie
Wskazanie rejestracyjne ≠ indywidualne wskazanie kliniczne ≠ refundacja.
Preparat może posiadać rejestrację od 18. roku życia, ale kliniczna wartość szczepienia jest największa u pacjentów, których ryzyko ciężkiego przebiegu RSV jest wysokie.
Polski Program Szczepień Ochronnych zalicza szczepienie przeciw RSV do szczepień zalecanych u dorosłych ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na chorobę wywoływaną przez RSV.
Dlatego u młodego, zdrowego pacjenta pytanie brzmi:
„Czy istnieją czynniki zwiększające ryzyko?”
a nie tylko:
„Czy produkt jest zarejestrowany w tym wieku?”
8. Pacjent 65+ – idealna okazja do interwencji farmaceutycznej
Case study
Pan Jan, 71 lat.
Przychodzi do apteki po:
- tiotropium,
- preparat LABA/ICS,
- bisoprolol,
- furosemid,
- metforminę.
Już sama lista leków sugeruje pacjenta z kilkoma potencjalnymi czynnikami ryzyka ciężkiego RSV.
To dobry moment na krótkie pytanie:
„Czy był Pan już szczepiony przeciw RSV?”
Jeśli odpowiada:
„Nie, przeciw grypie tak, ale RSV przecież mają dzieci.”
farmaceuta ma znakomitą okazję edukacyjną:
„U dzieci rzeczywiście RSV występuje bardzo często, ale u osób starszych z chorobami serca albo płuc może powodować ciężkie zapalenie dolnych dróg oddechowych i prowadzić do hospitalizacji. Dlatego właśnie szczepienie jest szczególnie istotne u seniorów.”
Taka rozmowa może trwać 30–60 sekund, a zmienić decyzję pacjenta.
9. Refundacja – niezwykle ważny argument praktyczny
Według aktualnych zasad obowiązujących w Polsce:
osoby ≥65 lat
Abrysvo i Arexvy są objęte 100% refundacją – szczepionka jest dla uprawnionego pacjenta bezpłatna.
osoby 60–64 lata
Oba preparaty dostępne są z 50% odpłatnością.
kobiety w ciąży
Abrysvo jest objęte 100% refundacją w celu ochrony niemowlęcia. (Szczepienia.Info)
Informacja ta jest bardzo istotna, ponieważ część pacjentów nadal kojarzy szczepienia przeciw RSV z wysokim kosztem i nie wie, że sytuacja refundacyjna uległa zmianie.
10. Farmaceuta może nie tylko mówić o szczepieniu – może je również realizować
W Polsce szczepienia przeciw RSV znajdują się w wykazie szczepień, które mogą być wykonywane osobom dorosłym w uprawnionych aptekach.
Farmaceuta może więc przejść od edukacji do realnego działania:
identyfikacja pacjenta → kwalifikacja → recepta → szczepienie → wpis do dokumentacji.
Szczepienia w aptekach dotyczą osób, które ukończyły 18 lat; apteka musi spełniać odpowiednie wymagania i realizować świadczenie zgodnie z obowiązującymi zasadami.
To ogromna zmiana roli farmaceuty – z osoby wydającej produkt na osobę aktywnie uczestniczącą w profilaktyce ciężkich zakażeń.
11. Kiedy szczepić?
U osoby dorosłej szczepionkę można podać w dowolnym momencie, jednak praktycznie najbardziej racjonalne jest wykonanie szczepienia przed rozpoczęciem sezonu RSV.
W Polsce sezon najczęściej obejmuje jesień, zimę i początek wiosny.
Dlatego późne lato i wczesna jesień są bardzo dobrym momentem na aktywne wyszukiwanie pacjentów.
Jednocześnie nie należy myśleć:
„Jest grudzień, więc już za późno.”
Jeżeli pacjent nie został zaszczepiony wcześniej, a sezon RSV trwa, szczepienie nadal może mieć znaczenie. (Szczepienia.Info)
12. Czy szczepienie przeciw RSV trzeba powtarzać co roku?
Na obecnym etapie nie traktujemy szczepienia przeciw RSV jak corocznego szczepienia przeciw grypie.
Dla dorosłych stosowana jest pojedyncza dawka. Aktualne dane nie uzasadniają rutynowego corocznego podawania kolejnej dawki wszystkim pacjentom.
W przypadku Arexvy obserwowano utrzymywanie się ochrony w kolejnych sezonach, a podanie kolejnej dawki po 12 miesiącach nie przyniosło dodatkowej korzyści w zakresie skuteczności klinicznej w analizowanym badaniu.)
Wniosek praktyczny:
przed wystawieniem kolejnej recepty zapytaj, czy pacjent nie był już szczepiony przeciw RSV.
13. Szczepienie w ciąży – chronimy przede wszystkim dziecko
To szczególny mechanizm profilaktyki.
W przypadku Abrysvo zaszczepienie kobiety ciężarnej powoduje wytworzenie przeciwciał, które przechodzą przez łożysko do płodu.
Dziecko rodzi się więc z przeciwciałami matczynymi zapewniającymi ochronę w pierwszych miesiącach życia – właśnie wtedy, kiedy RSV może być dla niemowlęcia szczególnie niebezpieczny.
ChPL Abrysvo przewiduje podanie szczepionki między 24. a 36. tygodniem ciąży. Polskie rekomendacje eksperckie wskazują jako optymalny okres 32.–36. tydzień ciąży.
Przykład
Kobieta w 33. tygodniu ciąży przychodzi po preparat żelaza.
Farmaceuta pyta:
„Czy lekarz rozmawiał już z Panią o szczepieniu przeciw RSV?”
Pacjentka:
„Nie. Ale przecież ja nie jestem w grupie ryzyka.”
Odpowiedź:
„W tym przypadku szczepimy przede wszystkim po to, żeby Pani przeciwciała przeszły przez łożysko i chroniły dziecko po urodzeniu, szczególnie w pierwszych sześciu miesiącach życia.”
To zupełnie inne uzasadnienie niż przy szczepieniu seniora.
14. Co jest rzeczywistym przeciwwskazaniem?
Najważniejszym przeciwwskazaniem do podania szczepionki przeciw RSV jest:
ciężka reakcja nadwrażliwości na substancję czynną lub którykolwiek składnik preparatu.
To należy wyraźnie odróżnić od sytuacji, które nie są automatycznym przeciwwskazaniem.
15. „Mam katar. Czy mogę się zaszczepić?”
To jedno z najczęstszych pytań.
Łagodna infekcja bez istotnego pogorszenia stanu ogólnego nie musi być przeciwwskazaniem do szczepienia.
Natomiast przy ostrej chorobie przebiegającej z gorączką lub znacznym pogorszeniem stanu klinicznego szczepienie zwykle należy odroczyć do czasu poprawy.
Przykład
Pacjent:
„Mam trochę kataru, temperatura 36,7°C. Czy muszę przełożyć szczepienie?”
Nie ma automatycznej konieczności odraczania szczepienia tylko z powodu niewielkiego kataru.
Inna sytuacja:
„Od wczoraj mam 39°C, dreszcze i silny kaszel.”
Tu należy najpierw ocenić ostrą chorobę i odroczyć szczepienie.
16. Leki przeciwkrzepliwe – przeciwwskazanie?
Nie.
Pacjent przyjmujący apiksaban, rywaroksaban czy warfarynę nie jest automatycznie wykluczony ze szczepienia.
Ponieważ szczepionka jest podawana domięśniowo, u pacjentów z trombocytopenią, zaburzeniami krzepnięcia lub stosujących leczenie przeciwkrzepliwe trzeba uwzględnić ryzyko krwawienia lub powstania krwiaka po iniekcji.
To jest środek ostrożności, a nie generalne przeciwwskazanie.
17. Immunosupresja – szczepić czy nie?
Pacjent z obniżoną odpornością należy właśnie do grupy, u której zakażenie RSV może przebiegać ciężej.
Szczepionki przeciw RSV stosowane u dorosłych nie są szczepionkami żywymi.
Sama immunosupresja nie oznacza więc automatycznego przeciwwskazania.
Trzeba natomiast pamiętać, że odpowiedź immunologiczna u takiego pacjenta może być słabsza. W ChPL Abrysvo podkreślono, że skuteczność może być niższa u osób z immunosupresją.
W szczególnie złożonych przypadkach ważne jest także odpowiednie zaplanowanie momentu szczepienia względem leczenia immunosupresyjnego.
18. Jakich objawów po szczepieniu można się spodziewać?
Najczęstsze działania niepożądane mają charakter miejscowy lub ogólnoustrojowy i są krótkotrwałe.
Mogą wystąpić:
- ból w miejscu wstrzyknięcia,
- zmęczenie,
- ból głowy,
- bóle mięśni,
- bóle stawów.
Zwykle mają nasilenie łagodne lub umiarkowane i ustępują samoistnie w ciągu kilku dni.
Ważny sposób komunikacji
Nie warto mówić pacjentowi:
„Na pewno nic Panu nie będzie.”
Lepiej:
„Najczęściej pojawia się ból ręki, czasem zmęczenie, ból mięśni albo głowy. Zwykle objawy są niewielkie i przemijają samoistnie.”
Buduje to zaufanie i przygotowuje pacjenta na typową reakcję po szczepieniu.
19. A ciężkie NOP?
Jak przy każdej szczepionce możliwa jest ciężka reakcja alergiczna, dlatego punkt szczepień musi być przygotowany do rozpoznania i leczenia anafilaksji.
Monitorowane są również bardzo rzadkie zdarzenia neurologiczne, w tym zespół Guillaina-Barrégo. Nie należy jednak przedstawiać ich pacjentowi tak, jakby stanowiły typową reakcję poszczepienną.
W komunikacji ryzyka kluczowe są proporcje:
częste – ból miejsca wkłucia, zmęczenie, ból głowy czy mięśni; ciężkie działania niepożądane – rzadkie i podlegające stałemu nadzorowi farmakologicznemu.
20. Czy można szczepić jednocześnie przeciw RSV i grypie?
Tak – dla części preparatów dostępne są dane pozwalające na jednoczesne podawanie ze szczepionką przeciw grypie.
W aktualnej ChPL Abrysvo dopuszczono jednoczesne podawanie z sezonowymi szczepionkami przeciw grypie oraz ze szczepionkami mRNA przeciw COVID-19.
W praktyce każdorazowo należy uwzględnić aktualną ChPL konkretnego produktu.
Może to mieć ogromne znaczenie organizacyjne:
pacjent nie musi przychodzić do apteki trzy razy.
Starszemu pacjentowi możemy podczas jednego kontaktu przeanalizować:
- grypę,
- COVID-19,
- pneumokoki,
- RSV,
- półpasiec,
- przypomnienie przeciw tężcowi/błonicy/krztuścowi.
To właśnie jest vaccination review, czyli przegląd potrzeb szczepiennych osoby dorosłej.
21. Pięć typowych pacjentów w aptece
Pacjent 1 – 76 lat, „jestem zdrowy”
„Nie mam żadnych chorób, po co mam się szczepić?”
Wiek sam w sobie znacząco zwiększa ryzyko ciężkiego RSV. U osób w podeszłym wieku profilaktyka ma uzasadnienie nawet bez długiej listy chorób.
Pacjent 2 – 62 lata, POChP
„Mam dopiero 62 lata.”
Wiek to nie wszystko. POChP zwiększa ryzyko ciężkiego zakażenia oraz zaostrzenia choroby podstawowej. Taki pacjent jest ważnym kandydatem do rozmowy o szczepieniu.
Pacjent 3 – 68 lat po szczepieniu przeciw grypie
„Na grypę już się szczepiłem, to wystarczy.”
Nie.
Grypa i RSV to różne wirusy. Szczepionka przeciw grypie nie chroni przed RSV.
Pacjent 4 – 70 lat po przebytym RSV
„Przechodziłem RSV rok temu, więc mam odporność.”
Przebycie infekcji nie gwarantuje trwałej ochrony przed ponownym zakażeniem. Reinfekcje RSV są możliwe.
Pacjentka 5 – 34 lata, 33. tydzień ciąży
„Jestem młoda i zdrowa.”
Tutaj głównym beneficjentem szczepienia jest jej dziecko. Przeciwciała matczyne przechodzą przez łożysko i pomagają chronić niemowlę od urodzenia do 6. miesiąca życia.
22. Farmaceutyczny „algorytm 30 sekund”
Kiedy do apteki przychodzi dorosły pacjent, można zadać kilka bardzo prostych pytań:
1. Ile ma Pan/Pani lat?
2. Czy występują choroby serca, płuc, cukrzyca, choroba nerek lub zaburzenia odporności?
3. Czy był/a Pan/Pani już szczepiony/a przeciw RSV?
4. Czy w tym sezonie wykonano szczepienie przeciw grypie?
5. Czy są aktualne inne braki w szczepieniach dorosłych?
Te kilka pytań może wychwycić osobę, która nigdy sama nie zapyta o szczepienie.
23. Szczególnie ważna grupa: pacjent „wielochorobowy”
Wyobraźmy sobie 74-letnią kobietę przyjmującą 11 leków.
Ma:
- niewydolność serca,
- cukrzycę typu 2,
- przewlekłą chorobę nerek,
- nadciśnienie,
- POChP,
- niewielkie ograniczenie sprawności.
Z perspektywy farmakoterapii często skupiamy się na liczbie leków, interakcjach i adherencji.
Ale równie ważne pytanie brzmi:
„Czy możemy zapobiec zdarzeniu, które za miesiąc może całkowicie zdestabilizować tę pacjentkę?”
Ciężka infekcja RSV może spowodować:
hospitalizację → unieruchomienie → utratę masy i siły mięśniowej → pogorszenie samodzielności → zmianę miejsca opieki.
W geriatrii profilaktyka zakażeń jest więc także elementem profilaktyki niesprawności.
24. Czego nie mówić pacjentowi?
„RSV jest groźny tylko dla starszych osób.”
Nieprawda. Znaczenie mają także choroby przewlekłe i immunosupresja.
„Po szczepieniu na pewno Pan nie zachoruje.”
Nieprawda. Szczepienie przede wszystkim ogranicza ryzyko choroby dolnych dróg oddechowych i jej ciężkiego przebiegu.
„Trzeba szczepić się co roku.”
Na obecnym etapie nie ma takiego rutynowego zalecenia.
„Jest Pan przeziębiony, więc nie może się Pan szczepić.”
Łagodna infekcja nie stanowi automatycznego przeciwwskazania.
„Bierze Pan antykoagulant, więc szczepienie jest przeciwwskazane.”
Nie. Potrzebne są odpowiednie środki ostrożności przy iniekcji domięśniowej.
25. Pięć zdań, które pacjent powinien zapamiętać
1. RSV nie jest wyłącznie chorobą dzieci.
2. U osoby starszej lub przewlekle chorej może prowadzić do zapalenia płuc, zaostrzenia chorób przewlekłych i hospitalizacji.
3. Szczepienie ma przede wszystkim chronić przed ciężkim przebiegiem choroby dolnych dróg oddechowych.
4. Szczególnie warto rozważyć je u seniorów i osób z chorobami serca, płuc, cukrzycą, chorobą nerek, immunosupresją lub kruchością.
5. W Polsce osoby od 65. roku życia mogą obecnie otrzymać refundowaną w 100% szczepionkę przeciw RSV, a farmaceuta może odegrać kluczową rolę w identyfikowaniu i szczepieniu pacjentów.
26. Najważniejsze przesłanie dla farmaceuty
Profilaktyka RSV nie powinna polegać na oczekiwaniu, aż pacjent sam zapyta o szczepienie.
Większość pacjentów z grup ryzyka nie przychodzi do apteki mówiąc:
„Chciałbym dziś porozmawiać o profilaktyce RSV.”
Przychodzą po:
- inhalator,
- insulinę,
- lek przeciwcukrzycowy,
- diuretyk,
- lek na niewydolność serca,
- antykoagulant,
- kilkanaście leków stosowanych przewlekle.
I właśnie lista leków, wiek i historia chorób mogą być dla farmaceuty sygnałem do rozpoczęcia rozmowy o szczepieniu.
Nowoczesna opieka farmaceutyczna nie kończy się na prawidłowym wydaniu leku.
Obejmuje także pytanie:
„Co możemy zrobić dzisiaj, żeby ten pacjent nie trafił za kilka miesięcy do szpitala?”
W przypadku wielu osób starszych jedną z odpowiedzi będzie:
profilaktyka RSV.
